کم شنوایی آمیخته

کم شنوایی آمیخته یا مختلط از جمله اختلالات پیچیده در حوزه شنوایی است که به دلیل درگیری همزمان مسیر انتقال صوت (گوش خارجی و میانی) و مسیر حسی – عصبی (گوش داخلی یا عصب شنوایی) به وجود می آید. این وضعیت نه تنها در تشخیص و درمان چالش برانگیز است، بلکه به دلیل ترکیب آسیب ها، می تواند پیامدهای عمیق تری در کیفیت زندگی ایجاد کند.

در این میان، شنوایی سنجی کودکان اهمیت ویژه ای دارد. زیرا تشخیص زودهنگام کم شنوایی در سنین پایین می تواند به مداخله به موقع کمک کرده و از مشکلات شنوایی و گفتاری در آینده جلوگیری کند.

به نقل از World Health Organization: 

“Over 5% of the world’s population – or 430 million people – require rehabilitation to address their disabling hearing loss.”

بیش از ۵٪ از جمعیت جهان، معادل حدود ۴۳۰ میلیون نفر، برای مدیریت کم شنوایی معلول کننده خود نیازمند اقدامات توانبخشی هستند.

برای اینکه بیمار بهترین نتیجه را بگیرد، لازم است افت شنوایی مختلط با یک بررسی کامل شنوایی شناسی و چند تست تخصصی ارزیابی شود. این کار کمک می کند تصویر دقیقی از مشکل به دست بیاید و درمان مناسب انتخاب شود.

کم شنوایی آمیخته یا کم شنوایی مختلط چیست؟

کم شنوایی آمیخته (Mixed Hearing Loss) زمانی اتفاق می افتد که فرد به طور همزمان دچار کم شنوایی انتقالی و کم شنوایی حسی عصبی باشد. یعنی هم در گوش خارجی و میانی مشکلی وجود دارد و هم در گوش داخلی یا مسیر عصب شنوایی اختلال ایجاد شده است.
به همین دلیل، شدت و الگوی افت شنوایی در این نوع، پیچیده تر از سایر انواع کم شنوایی است و بیمار ترکیبی از علائم هر دو گروه را تجربه می کند.

در ارزیابی شنوایی، معمولاً مشاهده می شود که آستانه های راه هوایی (Air Conduction) و آستانه های راه استخوانی (Bone Conduction) هر دو افزایش پیدا کرده اند، اما بین این دو مسیر یک فاصلهٔ حداقل ۲۰ دسی بلی وجود دارد. این فاصله همان چیزی است که به آن Air–Bone Gap گفته می شود و یکی از نشانه های اصلی کم شنوایی ترکیبی است.

به دلیل اینکه دو بخش متفاوت از سیستم شنوایی همزمان درگیر می شوند، الگوی کم شنوایی ممکن است در ادیوگرام به صورت فلت، شیبدار یا نزولی دیده شود. تشخیص دقیق نوع آمیخته تنها با یک تست ساده امکان پذیر نیست و معمولاً نیاز به مجموعه ای از آزمون های شنوایی شناسی دارد تا مشخص شود هر بخش از گوش تا چه اندازه آسیب دیده و درمان از کجا باید آغاز شود.

شیوع افت شنوایی مختلط و چه کسانی بیشتر در معرض آن هستند؟

شیوع افت شنوایی مختلط به یک گروه خاص محدود نمی شود و بسته به سن، شرایط سلامت گوش، سابقه بیماری ها و عوامل محیطی می تواند در افراد مختلف دیده شود. این نوع کم شنوایی زمانی رخ می دهد که علاوه بر آسیب گوش داخلی، مشکلی در گوش میانی یا خارجی نیز وجود داشته باشد؛ بنابراین در گروه هایی که به هر دلیل این بخش ها بیشتر در معرض آسیب هستند، احتمال بروز کم شنوایی آمیخته بیشتر است.

افت شنوایی مختلط معمولاً در موارد زیر شیوع بالاتری دارد:

۱) بیماران مبتلا به اوتیت میانی مزمن

عفونت های تکرارشونده یا طولانی مدت گوش میانی می توانند باعث تخریب ساختارهای انتقال صوت شوند و در کنار آن، التهاب ها یا عفونت های ویروسی ممکن است روی گوش داخلی نیز اثر بگذارند.

۲) سالمندان

ابتلا به پیرگوشی در سنین بالا بسیار شایع است. اگر این مشکل همراه با اختلالات گوش میانی، تجمع مایع یا خشکی پرده گوش باشد، احتمال کم شنوایی آمیخته افزایش پیدا می کند.

۳) افراد با سابقه ضربه صوتی یا ضربات فیزیکی به سر و گوش

قرار گرفتن طولانی مدت در معرض صداهای بلند، انفجار، یا ضربات فیزیکی می تواند هم به گوش میانی آسیب برساند و هم به سلول های مویی گوش داخلی. این گروه از شایع ترین موارد کم شنوایی مختلط هستند.

۴) بیماران مبتلا به اتواسکلروزیس پیشرفته

در این بیماری، سفتی استخوان های گوش میانی می تواند باعث کاهش انتقال صوت شود. در مراحل پیشرفته، گاهی گوش داخلی نیز درگیر شده و نوع آمیخته ایجاد می شود.

به طور کلی، هر فردی که سابقه مشکلات مکرر گوش میانی، قرارگیری در محیط های پر سر و صدا، افزایش سن یا بیماری های زمینه ای گوش را دارد، می تواند در معرض کم شنوایی مختلط قرار بگیرد. تشخیص زودهنگام در این گروه ها اهمیت زیادی دارد؛ زیرا می تواند از پیشرفت علائم جلوگیری کرده و شانس بهبود شنوایی را افزایش دهد.

علل کم شنوایی ترکیبی

کم شنوایی ترکیبی زمانی به وجود می آید که دو نوع آسیب به طور همزمان رخ دهد:

1. اختلال در انتقال صوت از گوش خارجی و میانی
2. آسیب به گوش داخلی یا عصب شنوایی

به همین دلیل، ریشه های این نوع کم شنوایی معمولاً ترکیبی از چند عامل هستند. علل اصلی را می توان در دو دسته بررسی کرد:

علل انتقالی (مربوط به گوش خارجی و میانی)

این عوامل باعث می شوند امواج صوتی نتوانند به درستی به گوش داخلی برسند. شایع ترین آن ها عبارتند از:

• اوتیت میانی حاد یا مزمن: التهاب و تجمع مایع در گوش میانی یکی از رایج ترین دلایل کاهش انتقال صوت است.
• کلستئاتوم: رشد توده مانند در گوش میانی که می تواند استخوانچه ها را تخریب کند و منجر به کاهش شنوایی شود.
• پارگی پرده تیمپان (پرده گوش): پاره شدن پرده گوش باعث کاهش واضح در انتقال صوت و ایجاد افت شنوایی انتقالی می شود.
• اتواسکلروزیس (Otosclerosis): در این بیماری استخوان رکابی سفت و بی حرکت می شود و به مرور توانایی انتقال صوت را از دست می دهد.
• تجمع جرم گوش یا وجود جسم خارجی: انسداد مجرای گوش حتی با یک جرم ساده نیز می تواند افت انتقالی ایجاد کند.
• ناهنجاری های مادرزادی گوش خارجی یا میانی: برخی افراد با ساختار ناقص استخوانچه ها یا مجرای گوش متولد می شوند که می تواند انتقال صوت را تحت تأثیر قرار دهد.

علل حسی–عصبی (مربوط به گوش داخلی یا عصب شنوایی)

در این حالت، آسیب مستقیم به حلزون یا عصب شنوایی رخ می دهد. این عوامل عبارتند از:

• پیرگوشی: شایع ترین علت افت شنوایی در سالمندان که با افزایش سن ایجاد می شود.
• آسیب شنوایی ناشی از نویز: قرارگیری طولانی مدت در صداهای بلند یا ناگهانی می تواند سلول های مویی گوش داخلی را تخریب کند.
• عفونت های ویروسی: ویروس هایی مانند CMV (سیتومگالوویروس) می توانند مستقیماً به گوش داخلی آسیب برسانند.
• بیماری منیر: افزایش فشار مایع داخل گوش داخلی باعث حملات کاهش شنوایی، سرگیجه و وزوز می شود.
• ضربات مغزی یا آسیب های شدید سر: آسیب دیدگی ساختارهای حساس گوش داخلی یا عصب شنوایی.
• اتوتوکسیسیتی (سمیت دارویی): برخی داروها مانند آمینوگلیکوزیدها، سیس پلاتین، یا سالیسیلات ها می توانند به ساختارهای گوش داخلی آسیب بزنند.
• اختلالات ژنتیکی: برخی جهش های ژنتیکی روی عملکرد گوش داخلی و عصب گوش تأثیر مستقیم دارند.

نشانه ها و علائم کم شنوایی مختلط

کم شنوایی مختلط می تواند علائم متفاوتی ایجاد کند، چون هم گوش میانی و هم گوش داخلی درگیر هستند. شایع ترین نشانه ها شامل موارد زیر است:

• کاهش شنوایی تدریجی یا ناگهانی
• احساس کیپی یا پری گوش
• مشکل در درک گفتار، مخصوصاً در محیط های شلوغ
• وزوز گوش 
• سرگیجه یا احساس عدم تعادل
• وجود عفونت یا ترشح از گوش (در موارد مرتبط با اوتیت)

اگر چند مورد از این علائم همزمان وجود داشته باشد، احتمال کم شنوایی مختلط مطرح است و نیاز به بررسی دقیق شنوایی شناسی دارد.

تست ها و روش های تشخیصی کم شنوایی آمیخته

تشخیص کم شنوایی آمیخته معمولاً با یک تست ساده انجام نمی شود؛ زیرا برای مشخص کردن میزان آسیب گوش میانی و هم زمان بررسی عملکرد گوش داخلی، نیاز به چند آزمون تخصصی وجود دارد. مهم ترین روش های تشخیصی عبارتند از:

۱) ادیومتری تن خالص (PTA)

در این تست، آستانه های راه هوایی (AC) و راه استخوانی (BC) اندازه گیری می شود. در کم شنوایی آمیخته هر دو آستانه بالا می روند، اما یک فاصله حداقل ۲۰ دسی بل بین آن ها دیده می شود که نشانه وجود مشکل انتقالی در کنار آسیب حسی – عصبی است.

۲) تمپانومتری و رفلکس اکوستیک

تمپانومتری یکی از مهم ترین تست های بررسی عملکرد گوش میانی است. در این آزمون، نحوه حرکت پرده گوش در برابر تغییرات فشار اندازه گیری می شود و نتیجه آن می تواند نشان دهد آیا مشکلی در مسیر انتقال صوت وجود دارد یا نه. در افت شنوایی مختلط، معمولاً الگوهای تایپ B یا تایپ C دیده می شود؛ تایپ B بیشتر زمانی دیده می شود که مایع پشت پرده وجود داشته باشد یا پرده به خوبی حرکت نکند، و تایپ C معمولاً نشان دهنده فشار منفی در گوش میانی است.

در کنار این تست، بررسی رفلکس اکوستیک انجام می شود که واکنش عضله رکابی به صداهای بلند را اندازه می گیرد. در بسیاری از موارد افت شنوایی مختلط، رفلکس اکوستیک یا وجود ندارد یا شدت آن افزایش یافته است. این اتفاق معمولاً به دلیل اختلال هم زمان گوش میانی و کاهش حساسیت مسیر عصبی رخ می دهد و می تواند به شنوایی شناس کمک کند تا نوع و شدت درگیری بخش های مختلف گوش را بهتر تشخیص دهد.

۳) تست OAE

تست شنوایی سنجی OAE عملکرد سلول های مویی گوش داخلی را ارزیابی می کند. در کم شنوایی مختلط، خصوصاً زمانی که بخش حسی – عصبی درگیر باشد، نتیجه معمولاً منفی یا غایب است.

۴) تست ABR

برای بررسی آستانه های شنوایی عصبی و سلامت مسیر عصب شنوایی از تست شنوایی سنجی ABR استفاده می شود. افزایش زمان نهفتگی موج ها یا کاهش دامنه آن ها می تواند نشانه آسیب عصبی باشد. این تست برای کودکان یا افرادی که همکاری کمتری دارند نیز کاربرد دارد.

۵) تصویربرداری (CT و MRI)

در مرحله های پیشرفته تر ارزیابی شنوایی، گاهی لازم است از روش های تصویربرداری استفاده شود تا ساختارهای گوش با دقت بیشتری بررسی شوند. سی تی اسکن (CT Scan) معمولاً زمانی درخواست می شود که پزشک بخواهد وضعیت گوش میانی را به صورت دقیق ببیند. این روش می تواند وجود کلستئاتوم، آسیب استخوانچه ها، یا نشانه های اتواسکلروزیس را به خوبی مشخص کند و کمک کند میزان تخریب یا درگیری بافت ها ارزیابی شود.

در مقابل، تصویربرداری MRI بیشتر زمانی کاربرد دارد که احتمال آسیب در عصب شنوایی یا ساختارهای مرتبط با سیستم عصبی مرکزی مطرح باشد. این روش به طور ویژه توانایی نشان دادن جزئیات نرم بافت ها را دارد و می تواند مشکلاتی مانند نوروم آکوستیک، التهاب های عصبی یا درگیری حلزون را آشکار کند.

به طور کلی، CT و MRI زمانی تجویز می شوند که نتایج تست های شنوایی به تنهایی برای تعیین علت دقیق کم شنوایی کافی نباشند. ترکیب این تصویربرداری ها با آزمون های شنوایی شناسی، تصویری کامل و چندبعدی از وضعیت گوش ارائه می دهد و به انتخاب صحیح ترین مسیر درمان کمک می کند.

این مجموعه تست ها در کنار معاینه فیزیکی، تصویری دقیق از وضعیت هر سه بخش گوش (خارجی، میانی و داخلی) ارائه می دهد و به انتخاب بهترین روش درمان کمک می کند.

درمان کم شنوایی مختلط

درمان کم شنوایی مختلط معمولاً یک رویکرد تک مرحله ای نیست؛ زیرا هم گوش میانی و هم گوش داخلی درگیر هستند. به همین دلیل ابتدا باید مشخص شود کدام بخش آسیب بیشتری دارد و مشکل از کجا شروع شده است.

در مرحله اول، درمان بخش انتقالی انجام می شود. اگر افت شنوایی ناشی از اوتیت باشد، از داروهای ضدالتهاب و آنتی بیوتیک استفاده می شود. در مواردی مانند کلستئاتوم یا اتواسکلروزیس، روش های جراحی مانند ماستوئیدکتومی یا استاپدکتومی می توانند عملکرد گوش میانی را تا حد زیادی بهبود دهند. همچنین اگر تجمع جرم یا جسم خارجی باعث کاهش شنوایی شده باشد، با خارج کردن آن معمولاً بخش بزرگی از افت شنوایی انتقالی برطرف می شود.

پس از کنترل مشکل انتقالی، نوبت به بررسی آسیب حسی–عصبی می رسد. این بخش از کم شنوایی معمولاً دائمی است، اما با درمان های دارویی در مواردی مانند عفونت های ویروسی یا قطع داروهای اتوتوکسیک می توان جلوی پیشرفت آن را گرفت. با این حال، بخش مهم توانبخشی این بیماران استفاده از سمعک یا در موارد شدید، بررسی گزینه کاشت حلزون است. ترکیب درمان های پزشکی، جراحی و توانبخشی کمک می کند بیمار بهترین نتیجه ممکن را از درمان کم شنوایی مختلط دریافت کند.

بهترین سمعک در کم شنوایی آمیخته

سمعک یکی از مهم ترین ابزارهای توانبخشی برای بیماران مبتلا به کم شنوایی آمیخته است، زیرا بخش حسی–عصبی معمولاً برگشت پذیر نیست. زمانی که مشکل انتقالی با درمان های دارویی یا جراحی پایدار شد، ارزیابی شنوایی دوباره انجام می شود تا مشخص شود کدام نوع سمعک و چه میزان تقویت صدا برای بیمار مناسب تر است. میزان فاصله بین آستانه های راه هوایی و استخوانی، نوع الگوی افت شنوایی در ادیوگرام و شرایط گوش میانی همگی در انتخاب سمعک نقش دارند.

در بیشتر موارد، سمعک های پشت گوشی (BTE) یا سمعک های قدرتمند RIC بهترین عملکرد را برای این بیماران دارند، زیرا امکان تنظیم دقیق و تقویت بیشتر صدا را فراهم می کنند. تنظیم تخصصی سمعک اهمیت زیادی دارد؛ زیرا اگر تقویت صدا بیش از حد یا کمتر از نیاز بیمار باشد، کیفیت گفتار کاهش پیدا می کند. در مواردی که بخش حسی–عصبی بسیار آسیب دیده است و حتی سمعک تقویت کافی ارائه نمی دهد، ممکن است بیمار برای کاشت حلزون مورد بررسی قرار گیرد.

به طور کلی، انتخاب و تنظیم سمعک، مهم ترین بخش توانبخشی افت شنوایی مختلط است و تاثیر مستقیم بر کیفیت زندگی بیمار دارد.

سوالات متداول درباره کم شنوایی آمیخته

کم شنوایی آمیخته چیست؟

نوعی افت شنوایی است که هم به دلیل مشکل در گوش میانی (انتقالی) و هم آسیب گوش داخلی یا عصب شنوایی (حسی–عصبی) ایجاد می شود.

آیا کم شنوایی آمیخته دائمی است؟

بخش انتقالی معمولاً با دارو یا جراحی قابل درمان است، اما بخش حسی–عصبی غالباً دائمی بوده و نیاز به توانبخشی مثل سمعک دارد.

آیا می توان کم شنوایی مختلط را بدون سمعک درمان کرد؟

اگر بخش حسی–عصبی آسیب دیده باشد، بدون سمعک یا توانبخشی نمی توان شنوایی را به حد مطلوب رساند.

در کم شنوایی مختلط، چه زمانی بیمار نیاز به جراحی دارد؟

در مواردی مثل کلستئاتوم، اتواسکلروزیس یا پارگی پرده گوش، معمولاً مداخله جراحی برای اصلاح بخش انتقالی انجام می شود.

آیا افت شنوایی مختلط با گذشت زمان بدتر می شود؟

اگر علت آن کنترل نشود – مانند عفونت مزمن یا نویز زیاد – احتمال پیشرفت وجود دارد. درمان به موقع از تشدید کم شنوایی جلوگیری می کند.

سمعک برای بیماران با کم شنوایی ترکیبی چقدر موثر است؟

با تنظیم درست و انتخاب مدل مناسب، سمعک می تواند درک گفتار و کیفیت زندگی را به شکل قابل توجهی بهبود دهد.

آیا کم شنوایی ترکیبی در کودکان هم دیده می شود؟

بله؛ به خصوص در کودکانی که اوتیت های مکرر دارند یا دچار مشکلات مادرزادی گوش هستند.