تست های غربالگری شنوایی

در کلینیک شنوایی سنجی کودکان و بزرگسالان سمعک پیروزی ارزیابی های شنوایی رایگان به صورت دوره ای برای بیماران سمعکی انجام می پذیرد.

بعد از گرفتن شرح حال و تاریخچه از بیمار در رابطه با مشکل شنوایی یا علت مراجعه بیمار به کلینیک و انجام معاینه دقیق اتوسکوپی و معاینه کامل مجرای گوش و وضعیت پرده گوش بیمار بر اساس نوع مشکل و نیاز بیمار ارزیابی های سیستم شنوایی و تعادل برای بیمار انجام می گیرد که در زیر به شرح این آزمایشات می پردازیم:

- تمپانومتری (TYMPANOMETRY)

تمپانومتری یکی از مهم ترین آزمایشاتی است که در ارزیابی تخصصی شنوایی برای بررسی وضعیت گوش میانی و قابلیت حرکت پرده تمپان و استخوانچه های گوش میانی و نیز اطلاع از سالم بودن پرده گوش انجام می گیرد.

این تست در زمان کوتاهی انجام می شود و می تواند اطلاعات دقیقی را در مورد عملکرد گوش میانی، پرده تمپان و زنجیره استخوانچه ای کودک و همچنین رفلکس صوتی به ما بدهد. در کودکانی که اجازه نمی دهند پزشک گوش آنها را معاینه کند انجام این تست اطلاعات خوب و مفیدی را به ما ارائه می کند به ویژه در کودکانی که دارای شکاف کام و لب یا سندرم داون و اختلالات جمجمه- صورتی باشند این ارزیابی ها بسیار مفید می باشد.
چنانچه نوزاد یا کودک دچار ترشح یا عفونت در گوش میانی باشد در این تست مشخص می شود و می توان با تشخیص به موقع عفونت یا اوتیت میانی از عوارض آن جلوگیری کرد و آن را درمان نمود. آزمایش تمپانومتری قادر به تشخیص کم شنوایی حسی عصبی نمی باشد و بایستی در کنار آن ارزیابی های دیگر از قبیل OAE ،ABR نیز انجام شود و با هم تفسیر شوند.

بررسی رفلکس آکوستیک یا صوتی جزء دیگری از تست تمپانومتری می باشد. در کودکانی که دچار تاخیر رشد و کم شنوایی باشند آستانه های رفلکس آکوستیک بسیار متغیر می باشد و گاهاً رفلکس در آنها وجود ندارد.

- آزمایش ادیومتری (PTA)

ادیومتری مهمترین آزمایش شنوایی محسوب می شود که می تواند اطلاعات اساسی و پایه در مورد وضعیت شنوایی بیمار به ما بدهد این آزمون توسط دستگاه ادیومتردر اتاقک آکوستیک یا ضد صوت انجام می گیرد که بدین منظور آستانه شنوایی بیمار در فرکانس های مختلف از فرکانس های بم تا زیر اندازه گیری می شود این اطلاعات بر روی جدولی به نام ادیوگرام ثبت می شود که می توان گفت ادیوگرام مهمترین بخش در تجویز سمعک مناسب برای بیمار می باشد لازم به ذکر است این آزمایش نیاز به همکاری دقیق و کامل بیمار دارد بنابراین در بچه های زیر ۴ یا ۵ سال که ممکن است همکاری لازم برای این تست را نداشته باشند از آزمایشات دیگر بایستی استفاده کرد.

- آزمایش ادیومتری گفتاری (SPEECH):

شنوایی سنجی گفتاری برای اندازه گیری توانایی بیمار در دریافت و تشخیص کلمات و گفتار استفاده می شود این آزمون هم برای کودکان و هم بزرگسالان قابل انجام می باشد و به نوعی تکمیل کننده اطلاعات حاصل از ادیومتری بیمار هست مهم ترین قسمت در ارزیابی های گفتاری آزمون درک گفتار (sds) می باشد که با استفاده از مجموعه کلمات تک سیلابی که به بیمار ارائه می شود قدرت تشخیص و درک کلمات اندازه گیری شده و ثبت می شود نتیجه این آزمون در کاندیداتوری بیمار برای استفاده از سمعک بسیار اهمیت دارد.

- آزمون OTO ACOUSTIC EMISSIONS:

آزمایش OAE (OTO ACOUSTIC EMISSIONS) صداهایی هستند که هنگام تحریک گوش داخلی و حلزون در مجرای گوش پخش شده و ما توسط این دستگاه بازتاب این اصوات را اندازه گیری می نماییم تست OAE مهمترین تست در غربالگری شنوایی نوزادان محسوب می شود که بیشتر در نوزادان که تازه متولد می شوند اندازه گیری می شود بنابراین این تست در گروه تست های شنوایی اطفال و نوزادان قرار می گیرد کودکانی که در این تست مشکل داشته باشند بایستی ارزیابی های کامل تر شنوایی برای آنها انجام شود.

گسیل های صوتی گوش (OAE) پاسخ های برگشتی از حلزون گوش داخلی می باشند که با استفاده از دستگاهی خاص این اصوات ثبت می شود. این آزمون، آزمونی ساده با زمان کوتاه می باشد که می توان آن را در نوزادان در بدو تولد تا کودکان بزرگ تر انجام داد. امروزه این تست به عنوان یک روش غربالگری شنوایی در تمام نوزادان در بدو تولد انجام می شود. برای مطالعه بیشتر روی عکس زیر کلیک کنید.

کودکانی که دچار اختلالات گوش میانی باشند و یا کم شنوایی حسی عصبی از حد متوسط به بالا داشته باشند در آنها پاسخ های این تست از بین می رود. بنابراین انجام این تست به همراه تمپانومتری می تواند اطلاعات خوبی در زمینه شنوایی کودک به ما ارائه دهد.

در نوزادان در بدو تولد ممکن است پاسخ به علت وجود ترشحات جنینی در گوش میانی نوزاد ثبت نشود بنابراین لازم است این تست در نوزادان در ماه های اول و سوم تکرار شود و چنانچه مجدداً پاسخ ثبت نشد از ارزیابی های کامل تر مثل آزمون ABR استفاده شود.

- آزمون Auditory Brainstem Response

این آزمایش که به اختصار ABR نامیده می شود، اطلاعات تخصصی در مورد گوش داخلی و عصب شنوایی به ما می دهد. این یک آزمایش الکتروفیزیولوژی می باشد که توسط الکترودهایی که روی سر بیمار قرار داده می شود و همچنین ارسال محرکات شنوایی از طریق هدفون امواجی از گوش بیمار ثبت می شود. این آزمایش هم در کودکان و بزرگسالان قابل انجام می باشد برای کودکانی که قادر به همکاری در آزمایش ادیومتری نباشند این آزمایش انجام شده و اطلاعاتی در مورد آستانه شنوایی کودک به ما داده می شود در واقع نوزادانی که در تست oae مشکل داشته باشند برای این تست ارجاع می شوند که با انجام این کار می توان حدود آستانه شنوایی را تخمین زد. همچنین در بزرگسالان نیز که مشکوک به وجود اختلال در سیستم مرکزی شنوایی و اعصاب شنوایی باشند این تست به عنوان یک آزمایش تشخیصی مورد استفاده قرار می گیرد این آزمایش نیاز به همکاری بیمار ندارد بنابراین می توان برای نوزادان و اطفال در حالت خواب نیز این تست را انجام داد. برای مطالعه بیشتر در مورد این تست روی عکس زیر کلیک کنید.

- آزمایش ECOG:

الکتروکوکلئوگرافی یک آزمایش تخصصی در زمینه سرگیجه های گوشی می باشد که بیشتر در بیمارانی که دچار اختلال در مایعات گوش داخلی و سرگیجه های دورانی یاوضعیتی هستند انجام می پذیرد . مهمترین بیماری در گوش داخلی که باعث سرگیجه های شدید و اختلال در فشار مایعات گوش داخلی می شود مینیر نام دارد که با انجام تست الکتروکوکلئوگرافی می توان این بیماری را تشخیص داد.

در این آزمایش توسط الکترودهایی که داخل گوش و بر روی سر بیمار قرار می گیرد پتانسیل های الکتریکی و سیگنال های تولید شده در حلزون در پاسخ به صدا اندازه گیری می شود و به شکل امواج قابل ثبت می باشند بنابراین می توان گفت الکتروکوکلئوگرافی یک آزمایش تشخیصی برای بزرگسالان می باشد که می تواند در حالت خواب یا بیداری انجام شود از دیگر کاربردهای بالینی ecog می توان به موارد زیر اشاره کرد:

- پایش عملکرد عصب شنوایی حین جراحی
- تخمین آستانه شنوایی
- تشخیص بیماری نوروپاتی
- تشخیص بیماری منیر
- تایید سلامت حلزون گوش

- تست VEMP:

این آزمایش نیز از آزمایشات تخصصی در زمینه سرگیجه های گوشی می باشد که در بزرگسالان با علایم سرگیجه میتوان این آزمون را انجام داد. با انجام این آزمایش عصب تعادلی و ساکول مورد بررسی قرار می گیرد برای انجام تست vemp الکترودهای مخصوص روی عضلات گردن چسبانده شده و با استفاده از صدای ویژه و بلندی که به گوش ارسال می شود عصب شنوایی تحریک می شود و تحریکات آن از طریق این الکترود ها به شکل امواج ثبت می شود نتایج این آزمایش در برخی از بیماران مرتبط با سرگیجه در گوش به صورت غیر نرمال به دست می آید.

آزمون های شنوایی برای کودکان از سن نوزادی تا سنین بالاتر و مدرسه شامل دو دسته از تست ها می شود:

۱- آزمون های رفتاری
۲- آزمون های فیزیولوژیک

آزمون های رفتاری و فیزیولوژیک بایستی با هم به صورت مکمل یکدیگر در اطفال استفاده شود و نباید جایگزین یکدیگر شوند. مهمترین آزمون های رفتاری تست BOA یا ادیومتری مشاهده رفتاری می باشد که برای کودکان سنین ۶ ماه تا یک سال مناسب می باشد. آزمون های فیزیولوژیک شامل OAE ،ABR ،AABR و تمپانومتری هستند که در کلیه سنین از بدو تولد تا سنین بالاتر در کودکان قابل انجام میباشد.

در کلینیک شنوایی و سمعک پیروزی کلیه آزمون های رفتاری و فیزیولوژیک با استفاده از جدیدترین دستگاه ها برای کودکان انجام می شود.

- تست AABR:

این تست یک آزمایش غربالگری برای نوزادان می باشد که نسبت به تست abr در زمان کوتاه تری انجام می شود و می تواند در کنار تست oae و یا در بعضی موارد به جای آزمون oae از این تست استفاده شود. در واقع در این تست معیار تشخیص شنوایی نرمال یا کم شنوایی وجود موج ۵ در یک سطح شدتی ثابت می باشد.

از معایب این تست این است که نمی توان میزان کم شنوایی را تعیین کرد و همچنین آماده سازی نوزاد برای انجام آزمایش نیز مشکل می باشد.

چنانچه به هر دلیل واکنش های کودک شما نسبت به اصوات کم باشد و یا مشکوک به وضعیت شنوایی کودک خود هستید می توانید با مراجعه به کلینیک شنوایی پیروزی و انجام چند آزمایش ساده غربالگری از وضعیت شنوایی کودک خود اطمینان حاصل کنید و چنانچه کودک در این آزمایشات اولیه مشکلی داشت آزمایشات تشخیصی کامل تر برای اندازه گیری میزان کم شنوایی و شروع اقدامات لازم توانبخشی و درمانی برای کودک انجام شود.

لازم است والدین از تکامل رفتار های شنوایی در کودکان در سنین مختلف مطلع باشند تا بتوانند کودک خود را مورد پایش و ارزیابی قرار دهند.

ادیومتری مشاهده رفتاری (BOA)

این آزمایش یک غربالگری شنوایی اولیه می باشد که در آن پاسخ های رفتاری کودک نسبت به صدا را بررسی می کنیم. بهترین سن برای انجام این تست ۶ ماهگی تا یک سال می باشد. برای انجام این تست احتیاج به ابزار خاصی نیست و با کمترین هزینه و زمان می توان آن را انجام داد ولی از معایب آن عدم تخمین دقیق آستانه شنوایی کودک و تنوع بالای پاسخ ها می باشد. برای انجام ادیومتری مشاهده رفتاری با استفاده از یک مولد صوت نویز های مختلف در سطوح شدتی خاص برای کودک ارائه می شود و پاسخ های رفتاری-رفلکسی کودک و پاسخ های توجهی را مورد بررسی و مشاهده قرار می دهیم.

متداول ترین پاسخ هایی که کودکان در این تست دارند عبارتند از:

- جهش یا پریدن دست و پا
- پلک زدن
- گریه کردن
- تغییر در چهره
- تغییر در مکیدن نوزاد
- کاهش در فعالیت یا ساکت شدن
- چرخش سر به طرف منبع صدا
- گشاد شدن چشم ها

در کودکانی که دارای تاخیر در رشد باشند و یا کم توانی ذهنی داشته باشند و یا مبتلا به درجاتی از کاهش شنوایی باشند پاسخ کودکان قابل مقایسه با کودکان نرمال نیست و این پاسخ ها یا وجود ندارد و یا مراحل آهسته تری را تا تکامل پاسخ ها طی می کنند.

در کودکانی که در سنین بالاتر از ۳ تا ۴ سال به بالا باشند می توان آزمون دریافت گفتار را نیز انجام داد که در آن با استفاده از کلمات دو سیلابی و آشنا برای کودک آستانه دریافت گفتار را تعیین می کنیم. این روش اطلاعات دقیق تری را در مورد شنوایی کودک به ما خواهد داد.

برای کودکانی که از سن ۵ سال به بالا باشند می توان آزمایش ادیومتری را نیز انجام داد که در این تست در فرکانس های مختلف آستانه شنوایی را تعیین می کنیم البته به شرط آنکه کودک همکاری داشته باشد و به ما پاسخ دهد. این روش کامل ترین اطلاعات در مورد شنوایی کودک را به ما خواهد داد.

در بعضی کودکان که شرایط خاص داشته باشند مانند کودکان سخت آزمون، کودکان چند معلولیتی، کودکان کم توان ذهنی، کودکان اوتیسم، کودکان ناشنوا-نابینا و یا کودکانی که به هر دلیلی قادر به انجام این آزمایشات نباشند بایستی از روش های فیزیولوژیک برای آزمایش شنوایی کودک استفاده کرد.

آزمون های فیزیولوژیک شنوایی

تکنیک های ارزیابی رفتاری و روش های دیگر که قبلاً به آنها اشاره شد در کودکانی قابل انجام می باشد که کودک با ما همکاری داشته باشد و ما بتوانیم این تست را انجام دهیم ولی در نوزادان و کودکانی که شرایط خاص داشته باشند و قادر به همکاری نباشند از تست های فیزیولوژیک استفاده می شود که نیاز به همکاری کودک ندارد و با استفاده از دستگاه های خاص می توان شنوایی کودک را مورد ارزیابی قرار داد.
تست های فیزیولوژیک معمولاً هزینه بالاتری داشته و زمان بر می باشند و گاهی اوقات نیاز به جلسات متعدد پیدا می کنند و معمولاً در شرایط بیهوشی و یا خواب کامل برای کودک انجام می شود. برای انجام این تست ها لازم است از یک سری داروهای خواب آور مثل کلرال هیدرات با تجویز پزشک استفاده کرد و یا زمانی تست انجام شود که کودک در خواب کامل باشد. تست هایی که در بالا شرح داده شدند نیز برای آزمون های فیزیولوژیک شنوایی نیز مورد استفاده قرار می گیرد. 

تکامل شنوایی در کودکان در سنین مختلف

در کودکان رشد مهارت های زبانی و گفتاری منوط به داشتن شنوایی نرمال می باشد و چنانچه کودک شنوایی نرمال داشته باشد در ماه های اول زندگی به سرعت رشد زبان ایجاد می شود در صورتی که در کودکان کم شنوا این زمان طولانی تر بوده و به صورت طبیعی انجام نمی شود.

شنوایی قبل از تولد

حلزون گوش داخلی در هفته بیستم جنینی دارای عملکرد نرمال مشابه بزرگسالان می باشد. با این حال هنگام تولد هنوز شنوایی واقعی وجود ندارد چون هنوز ارگان شنوایی نوزاد کامل نشده است. پاسخ های شنوایی در دوران جنینی به صورت رفلکسی مثل حرکت بدن و یا توقف فعالیت و پلک زدن می باشد ولی در بدو تولد نوزاد توانایی تشخیص صدای مادر از دیگر اصوات را پیدا می کند. جنین صدای سیستم قلبی عروقی مادر را نمی شنود ولی اصواتی نظیر خوردن، نوشیدن و حرکات عضلات را می شنود. در یک مطالعه مشخص شده است که جنین قادر به شناسایی ۶۴ درصد از آواهای مادری و ۵۷ درصد از گفتار پدر می باشد.

تکامل شنوایی بعد از تولد

تولد تا ۴ ماهگی:
۱- وجود پاسخ های رفلکسی
۲- وجود پاسخهای رفلکسی مثل پلک زدن و گشاد شدن چشمها در محیط های ساکت
۳- چرخش سر به طرف منبع صدا در سه تا چهار ماهگی

۴ تا ۷ ماهگی:
۱- چرخش مستقیم سر به طرفین در ۷ ماهگی و قوی تر شدن عضلات گردن
۲- مکان یابی صدا به سمت پایین

۷ تا ۹ ماهگی:
۱- شناسایی دقیق مکان صوت به صورت مستقیم
۲- جهت یابی اصوات به طور مستقیم به سمت بالا و به طور غیر مستقیم پایین را نگاه میکند.

۹ تا ۱۳ ماهگی:
۱- در این سن کودک می تواند به صورت مستقیم در هر سطحی صدا را ردیابی کند
۲- بلوغ کامل سیستم شنوایی

تکامل گفتار کودک

همزمان با بلوغ سیستم شنوایی مهارت های گفتاری- زبانی نیز در کودک رشد می کند. شروع یادگیری زبان در بدو تولد می باشد. صداسازی های تکراری در نوزاد نشانگر عملکرد شنوایی خوب می باشد و در دو ماهگی کودک برخی اصوات را نسبت به اصوات دیگر بیشتر تولید می کند.

دوران نوزادی: نوزاد در بدو تولد بیشتر صدای گریه و واکه تولید می کند و در ماه دوم گریه های کودک معنی دار شده و می توان بین گریه ناشی از درد و عصبانیت تفاوت گذاشت.

۲ تا ۳ ماهگی: در ۳ ماهگی کنترل عضلات برای شروع و پایان صداسازی رشد می کند و خندیدن نوزاد شروع می شود.

۴ تا ۶ ماهگی: شروع قان و قون و پاسخ نوزاد به اصوات و تولید صداهای حلقی و لبی توسط کودک

۶ تا ۱۰ ماهگی: در این سن کنترل صداسازی و حرکات دهانی در نوزاد افزایش می یابد و اولین کلمات توسط کودک تولید می شود. تولید کلماتی مانند بابا ،دادا شروع می شود. کودک می آموزد صدای والدین خود را تقلید کند. در اواخر ده ماهگی کودک به نام خود واکنش نشان می دهد و به طور علاقمندی به موسیقی گوش می نماید.

۱۱ تا ۱۸ ماهگی: اولین کلمات معنی دار توسط کودک تولید می شود و دایره لغات کودک به سرعت گسترش می یابد. جملات معنی دار در حد دو تا سه کلمه می سازد و تا ۱۸ ماهگی دایره لغات به ده لغت می رسد. در این سن کودک بخش های مختلف بدن و اسم اسباب بازی ها را شناسایی می کند.

۱۸ تا ۲۴ ماهگی: پیگیری دستورات ساده و صحبت کردن قابل فهم توسط کودک و افزایش دایره لغات تا ۲۰ کلمه و بیشتر.

کلام آخر

آنچه در رشد مهارت های گفتاری و زبانی در کودک از اهمیت ویژه ای برخوردار می باشد وجود دوره بحرانی زبان آموزی می باشد که سه سال اول زندگی است. بنابراین بایستی سریعا کودکی کم شنوا مورد شناسایی قرار گرفته و درمان توانبخشی تا قبل از یک سالگی شروع شود تا کودک دچار محرومیت شنیداری و به دنبال آن نقص گفتاری نشود.
با اجرای روند درست و به موقع درمانی برای تمامی درجات کم شنوایی به جز کم شنوایی عمیق، درک گفتار به حد نرمال می رسد ولی فاکتورهایی مثل نژاد و جنسیت نیز در شکل گیری صحیح گفتار و بهره بردن کودک از سمعک تاثیر خواهد داشت.

 تمامی آزمایشات مذکور که شرح آن داده شد در کلینیک شنوایی و سمعک پیروزی برای بیماران قابل انجام می باشد.