samak-atfal.jpg

ضرورت کشف زود هنگام کم شنوایی در اطفال

طبق پروتکل کمیته مشترک شنوایی نوزادان (jcIH)  صد در صد نوزادان با کم شنوایی قابل توجه مادرزادی بایستی تا ۳ ماهگی شناسایی شوند و لازم است مداخلات زودهنگام برای آنها تا شش ماهگی شروع شود. عدم کشف به موقع کم شنوایی در نوزادان و اطفال باعث تاخیر افتادن در رشد گفتار و زبان کودکان خواهد شد.
تحقیقات نشان داده است که زمانی که کم شنوایی قبل از شش ماهگی تشخیص داده شود و به دنبال آن مداخلات درمانی و توان بخشی شروع شود فرایند هایی نظیر گفتار و زبان در مقایسه با کودکانی که دیرتر تشخیص و درمان داده شده‌اند رشد بیشتری دارد . علاوه بر این عملکرد کودکان نظیر خواندن، حساب کردن، تعداد واژگان، تولید گفتار و قابلیت فهم و رفتارهای اجتماعی ۲۰ تا ۴۰ درصد بالاتر است.
هدف از ارزیابی اولیه نوزادان تایید یا رد کم شنوایی، تعیین مقدار کم شنوایی و شکل آن و ارزیابی تمامیت سیستم شنوایی می باشد.
توصیه می شود حتی اگر فقط یک گوش در غربالگری شنوایی سنجی نوزادان مشکوک بوده است ارزیابی نهایی برای دو گوش انجام شود ،همچنین ارزیابی های دوره ای برای اعتبار نتایج و پایش وضعیت شنوایی ضروری می باشد.


کشف زودهنگام کم شنوایی و برنامه‌های مداخله‌ای

به علت اهمیت برنامه های مداخله ای عبارت غربالگری شنوایی نوزادان به عبارت برنامه‌های مداخله‌ای و شناسایی زودهنگام کم شنوایی تغییر پیدا کرده است .در واقع غربالگری شنوایی اولین گام در فرایند تشخیص می باشد.


تیم پزشکی مداخله

موثرترین روش برای تشخیص و مداخله زودهنگام کم شنوایی در کودکان همکاری های چند بعدی می باشد. تعداد زیادی از اعضای مراقبت سلامت مثل پزشکان گوش و حلق و بینی ، شنوایی شناس، متخصص ژنتیک و گفتاردرمان بایستی در تشخیص کم شنوایی در نوزادان به صورت گروهی همکاری داشته باشند.


عوامل کم شنوایی در کودکان

کم شنوایی در کودکان می‌تواند به صورت تنها یا همراه با ناهنجاری های متعدد باشد. می‌توان گفت ۵۰ درصد کم شنوایی های مادرزادی به علت عوامل محیطی و ۵۰ درصد ارثی می باشد که در این نوع ۶۰۰ سندروم وجود دارد که همراه با نقص شنوایی می باشند.
در کم شنوایی های ژنتیکی یا ارثی ۷۰ درصد موارد غیر سندرومی و ۳۰ درصد موارد سندرومی می باشند.
کم شنوایی های محیطی می تواند در اثر عفونت های باکتریایی، ویروسی، مصرف داروهای اتوتوکسیک ،ضربات فیزیکی و صوتی ایجاد شود. همانطور که گفته شد ۳۰ درصد کم‌شنوایی های ارثی بیماری‌های سندرومیک هستند ،از جمله این سندروم ها که همراه با نقص شنوایی هستند می توان به سندروم آلپورت ، کروزون، آشر، پندردو واردنبرگ اشاره کرد.


روش های سنجش شنوایی اطفال

ارزیابی شنوایی کودکان شامل تاریخچه گیری دقیق ، معاینه اتوسکوپی گوش ، تست های رفتاری و تست های فیزیولوژیک و الکتروفیزیولوژیک می باشد.


تاریخچه گیری

اولین قدم در ارزیابی شنوایی اطفال گرفتن یک شرح حال دقیق از والدین می باشد تا ادیولوژیست را بر پایه عملکرد فیزیکی و رشدی و رفتاری کودک راهنمایی کند و نتایج این تاریخچه گیری روش های لازم در ارزیابی شنوایی نوزاد را برای ما فراهم می کند.


اتوسکوپی یا معاینه گوش

اتوسکوپی گوش خارجی و پرده گوش برای مشاهده علایم بیماری، بدشکلی ها و وجود جسم خارجی در گوش یا حتی جرم گوش و یا انسداد مجرای گوش به صورت مادرزادی لازم می باشد و با یک معاینه دقیق گوش کودک می‌توان پی به سلامت پرده گوش و یا عدم وجود جرم در گوش برد.

 

شنوایی سنجی در اطفال


غربالگری شنوایی نوزادان

غربالگری اولیه شنوایی در نوزادان به روش های OAE,AABR انجام می‌شود. مرحله اول بدو تولد نوزاد می باشد که معمولاً در بیمارستان انجام می‌شود که نوزاد تحت تست OAE قرار می‌گیرد.
اما گروهی از نوزادان در مرحله اول ممکن است در این تست پاسخ مثبت نداشته باشند ولی این دلیل بر نقص شنوایی نوزاد نمی باشد و ممکن است طبیعی باشد، چرا که مایعات جنینی به ویژه در فضای گوش میانی نوزاد ممکن است به طور کامل جذب نشده باشد و همین امر باعث عدم وجود پاسخ در تست شود.
مرحله دوم تست در یک ماهگی انجام می‌شود. چنانچه نوزاد در این مرحله پاسخ مثبت داشته باشد دیگر نیاز به بررسی‌های بیشتر ندارد ولی آن دسته از نوزادان که در یک ماهگی نیز پاسخ نداشته باشند بایستی در یک مرحله دیگر تحت آزمایش قرار گیرند به ویژه آن دسته از نوزادانی که دارای فاکتورهای خطر برای کم شنوایی باشند.

غربالگری شنوایی نوزادان


فاکتورهای خطر برای کم شنوایی کدامند؟

۱- وجود نسبت فامیلی بین پدر و مادر

۲- بالا بودن میزان زردی نوزاد هنگام تولد به ویژه زردی هایی که میزان بیلی روبین بالای ۲۰ میلی گرم باشد و منجر به تعویض خون شده باشد.

۳- به دنیا آمدن نوزاد با وزن کمتر از حد معمول

۴- نارس بودن نوزاد

۵- بستری شدن نوزاد در بخش NICU

۶- دیر بدنیا آمدن نوزاد که باعث کمبود اکسیژن و یا خفگی در نوزاد شده باشد.

۷- وجود ناهنجاری ها در شکل سر و صورت مثل لاله گوش کوچک و یا عدم وجود لاله گوش، شکاف کام و یا لب و یا انسداد مجرای گوش.

۸- وجود عفونت های رحمی در مادر چرا که در این عفونت ها طیف وسیعی از ویروس ها و باکتری ها وجود دارد که منجر به کم شنوایی و مشکلات دیگر می‌شود.

۹- ابتلای نوزاد به عفونت های ویروسی مثل اوریون ، سرخک و سرخجه و آبله مرغان که می تواند منجر به کم شنوایی شود.


سرخجه:

سرخجه به اسم سرخک آلمانی نیز شناخته می‌شود ، از طریق هوا و مادر آلوده می تواند نوزاد را مبتلا کند. وقوع کم شنوایی در سرخجه حدود ۵۰ درصد می باشد که مقدار بالایی به شمار می‌آید و معمولاً باعث کم شنوایی ملایم تا شدید به صورت یکطرفه یا دوطرفه با الگوی نامتقارن می شود. کم شنوایی در سرخجه در بدو تولد دیده نمی‌شود و پیشرونده است. توصیه شده است این بیماران تا سن دو سالگی پایش شنوایی شوند.

 

سمعک کودکان


اوریون:

ویروس اوریون از طریق هوا و مایع بزاق می‌تواند از فردی به فرد دیگر منتقل شود.
معمولاً کم شنوایی در اوریون به صورت ناگهانی است و منجر به کم شنوایی یکطرفه، وزوز گوش و سرگیجه می شود.

 

شنوایی سنجی در کلینیک سمعک پیروزی


سرخک:

یک نوع عفونت سیستم تنفسی است که با علایم راش پوستی ، تب و سرفه همراه می‌باشد. ویروس سرخک می‌تواند به واسطه سیستم تنفسی فوقانی و از طریق شیپور استاش، گوش میانی را درگیر کند و سبب کم شنوایی از نوع انتقالی در فرکانسهای پایین و میانی شود. کم شنوایی ناشی از سرخک از حد متوسط تا شدید می باشد.

 

تاثیر سرخک بر شنوایی کودکان


آبله مرغان:

از بیماری های خفیف و بسیار واگیردار است که این بیماری در کودکان شایع‌تر میباشد .و توسط ویروسی به نام هرپس ایجاد می‌شود .
آبله مرغان می تواند از مادر باردار به جنین سرایت کند و سبب وزن کم حین تولد، حملات تشنجی، عقب ماندگی ذهنی و میکروسفال شود .
کم شنوایی در این ویروس دیده می‌شود و می‌تواند در حد ملایم تا عمیق باشد.

 

تاثیر آبله مرغان بر شنوایی اطفال


مخملک:

مخملک یا زبان توت فرنگی یک بیماری عفونی و مسری است که در دوره کودکی و در فصول سرما بیشتر دیده می شود و با درد ، تهوع و تب بالا همراه می باشد . مخملک بیشتر از طریق تنفس هوای آلوده و همچنین استفاده از وسایل مشترک آلوده مانند اسباب بازی و ظروف غذا انتقال می یابد ، از این رو این بیماری در مهدهای کودک بیشتر شایع است.
کم شنوایی در این کودکان به صورت ناگهانی یا تدریجی میباشد و الگوی غیر قرینه دارد و در حد متوسط تا شدید می باشد.

 

مخملک و شنوایی سنجی


مننژیت:

این بیماری عفونت و التهاب در پرده مننژ و مایع مغزی نخاعی می باشد و توسط نوعی ویروس آنفولانزا ایجاد می‌شود.
کم شنوایی در مننژیت بسیار شایع می‌باشد و معمولاً تا حد شدید و عمیق است و در اکثر موارد این نوع کم شنوایی برگشت پذیر نمی باشد.


تست تمپانومتری در نوزادان

این تست جز پرکاربردترین تست ها در آزمون های غربالگری نوزادان می باشد. با استفاده از این تست می‌توان اوتیت میانی یا عفونت‌های گوش میانی و پرده گوش در اطفال را شناسایی کرد و در صورت لزوم مداخله دارویی و جراحی برای کودک انجام داد ، چرا که ممکن است بعضی کودکانی که دچار اوتیت های مکرر مزمن در گوش میانی باشند نیاز به انجام جراحی و گذاشتن لوله تهویه یا vt در پرده گوش داشته باشند.
برای کودکان کمتر از سه سال استفاده از دو آزمونگر برای گرفتن تست مفید می‌باشد چرا که نیاز به جلب توجه و پرت کردن حواس کودک وجود دارد تا بتوان پروب را داخل گوش کودک قرار داده و تست را انجام داد.

 

تست ها و آزمایشات شنوایی سنجی


آزمونهای شنوایی برای کودکان از بدو تولد تا شش ماهگی

مجموعه آزمونهای شنوایی که در این رده سنی برای نوزادان انجام می شود شامل ارزیابی های فیزیولوژیک و الکتروفیزیولوژیک از قبیل ABR,OAE,ASSR و تمپانومتری می باشد.
استفاده از روش های ABR, ASSR در نوزادان برای تخمین دقیق آستانه های شنوایی مفید می باشد.
استفاده از روش ABR به ویژه در کودکانی که عوامل خطرزا از قبیل کمبود اکسیژن و یا زردی بسیار بالا و احتمال وجود بیماریهای نوروپاتی شنوایی داشته باشند بسیار مفید می باشد. چرا که این دسته از کودکان ممکن است در آزمون OAE پاسخ مثبت داشته باشند ولی در ABR وجود کم شنوایی اثبات شود.


آزمونهای شنوایی برای کودکان ۶ ماه و بالاتر

در این رده سنی علاوه بر آزمون های فیزیولوژیک و الکتروفیزیولوژیک شنوایی که انجام می‌شود می‌توان از آزمون های رفتاری نیز برای پایش شنوایی کودک استفاده کرد. از جمله ادیومتری رفتاری شرطی و یا ادیومتری بازی که برای کودک استفاده می شود و عکس العمل کودک نسبت به اصوات را بررسی می‌کنیم.
ادیومتری رفتاری (BOA) می‌تواند تخمینی از توانایی عملکردی کودک برای ما فراهم آورد.

 

شنوایی سنجی بعد از 6 ماه


نوزادان تا پنج ماهگی پاسخ‌های رفلکسی و جهت یابی متفاوتی را به محرکات خارجی نشان می‌دهند که می ‌توان آنها را قضاوت کرد.
ادیولوژیست در این روش محرک شنوایی را ارائه می‌کند و تغییر حالات نوزاد را بررسی می‌کند ، چون تعداد زیادی رفتار مثل رفلکس بدن یاسر، افزایش حرکت ،کاهش حرکت، از جا پریدن ،گشاد شدن چشم، سرعت مکیدن، چشمک زدن، جهت یابی و یا لبخند در نوزاد دیده می‌شود . تحلیل این پاسخ های رفتاری کودک اطلاعات مفیدی در تعیین اینکه کودک چگونه مفهوم صوت را درک می‌کند فراهم می ‌کند.
دیده شده که اگر پاسخ رفلکسی از کودکی که شنوایی نرمال دارد دیده شود نشانگر این است که عملکرد معنایی نسبت به صوت ندارد از طرف دیگر کودکانی که پاسخ های جهت یابی دارند سطح بالاتری از عملکرد قشر مغز را نشان می‌دهند.

 

آزمایشات شنوایی سنجی


سایر روش های ارزیابی شنوایی کودکان

چون زبان و دایره واژگان در کودکان مرتباً در حال رشد میباشد امکان استفاده از تست های گفتاری مثل SRT وجود ندارد.
روش جایگزین برای این تست تعیین آستانه آگاهی از اصوات گفتاری (SDT) می باشد. در واقع این تست سطحی از صداست که کودک تنها قادر به کشف محرکات گفتاری می باشد و می تواند وجود محرک گفتار را تشخیص داده و عکس‌العمل نشان دهد .
در کلینیک شنوایی پیروزی تمامی آزمون های فیزیولوژیک و الکتروفیزیولوژیک و آزمایشات رفتاری شنوایی برای نوزادان و کودکان در سنین مختلف انجام می‌شود و چنانچه نیاز به مداخلات و روشهای درمانی باشد مشاوره لازم به والدین داده می شود.


ارزیابی شنوایی در کودکان سخت آزمون

کودک سخت آزمون، کودکی است که نیازهای ویژه دارد و تکنیک های مرسوم برای ارزیابی در آنها ناتوان است. کودکان کم توان ذهنی ، اوتیسم و فلج مغزی در این گروه قرار دارند .ممکن است بیشتر از یکی از این موارد در کودک وجود داشته باشد که به آن کودکان چند معلولیتی گفته می‌شود.
در اینگونه موارد ادیولوژیست بایستی با روش‌های مختلف ، وجود یا عدم وجود کم شنوایی محیطی و مرکزی را اثبات کند.
انجام تست ABR در این کودکان حتما توصیه می‌شود ولی به تنهایی چاره‌ساز نیست. چون بیشتر این کودکان از مشکلات ساختاری رنج می‌برند.
انجام ABR, OAE و تمپانومتری در کنار ارزیابی های رفتاری ، ابزارهای مناسبی برای اندازه‌گیری کم شنوایی در این کودکان می باشد.
کودکان با اختلال اوتیسم که معمولاً از تماس چشمی امتناع دارند و به محرکات گفتاری بی‌توجه هستند و یا برای مدت زمان طولانی روی اشیا خیره می‌شوند بایستی سریع مورد ارزیابی شنوایی قرار گیرند چرا که گاهی علائم اوتیسم در کودکان کم شنوا نیز دیده می‌شود و بایستی ادیولوژیست با استفاده از تست های لازم وجود ضایعه شنوایی را تشخیص دهد.


کودکان ناشنوا- نابینا

ارزیابی این کودکان از مشکل ‌ترین ارزیابی ها در شنوایی سنجی می باشد. در اغلب موارد وجود اختلال مرکزی در این کودکان، ارزیابی درست وضعیت را دشوار می سازد.
استفاده از ارزیابی‌های تمپانومتری، OAE ،ABR برای این کودکان بسیار مفید خواهد بود.
چند نکته در ارزیابی این کودکان باید مورد توجه قرار گیرد:

۱- شیوع بالایی از معلولیت‌های نورولوژیک شامل اختلالات عصبی عضلانی در کودکان ناشنوا _نابینا دیده می شود.

۲- ناتوانی شدید شنوایی، معمول تر از ناتوانی شدید بینایی می باشد.

۳- بسیاری از این کودکان دارای شنوایی محیطی نرمال بدون پاسخ های رفتاری نرمال به صدا هستند.

۴- ترکیب ناتوانی شنوایی و بینایی همراه با معلولیت های نورولوژیک تاثیرات عمیقی بر توانایی های زبانی و توانایی های شناختی و رشد کلی کودک می گذارد.